Strongyloides
stercoralis é um nematódeo intestinal endêmico em regiões tropicais e
subtropicais . Hospedeiros imunocompetentes geralmente são assintomáticos,
apesar de a infecção crônica por Strongyloides.Em contraste, pacientes
imunocomprometidos estão em risco de síndrome por hiperinfecção e doença
disseminada, com uma taxa de mortalidade > 50%. A fonte de infecção para
pacientes imunocomprometidos, como pacientes de órgãos sólidos transplantados,
nem sempre é evidente e pode resultar da reativação de infecção crônica após o
início da terapia imunossupressora ou transmissão do doador. Em outubro de
2012, a United Network for Organ Sharing (UNOS) notificou ao CDC de um rim esquerdo
e pâncreas de um destinatário na Pensilvânia diagnosticado com estrongiloidíase.
Este relatório resume os resultados do inquérito sobre a origem da infecção por
Strongyloides em três dos quatro receptores de órgãos. Teste de soros pré-transplante
de dador e receptor confirmou que a infecção nos receptores foi derivada do
doador. Esta investigação ressalta a importância da comunicação imediata entre
organismos de colheita de órgãos, centros de transplantes, e as autoridades de
saúde pública para prevenir eventos adversos em pacientes quando houver
suspeita de transmissão. Além disso, ele ressalta a utilidade de amostras
pré-transplante armazenadas para investigação de suspeitas de infecções
transmitidas pelo transplante e à necessidade de considerar o risco de infecção
por Strongyloides em doadores de órgãos. Investigação
de Caso - Em 4 de outubro de 2012 a UNOS notificado ao CDC que um rim e
pâncreas do receptor do transplante havia sido diagnosticado com
estrongiloidíase. A UNOS também identificou três receptores de órgãos
adicionais: O destinatário do rim direito, que recebeu seu transplante, na mesma
instituição, conforme o caso índice; o receptor do fígado, que morreu dentro de
alguns dias após o transplante ; e o destinatário de coração, que foi
diagnosticado com suspeita de reativação de estrongiloidíase crônica 2 semanas
mais cedo. O CDC havia solicitado soro pré-transplante armazenados de todos os
receptores de órgãos, juntamente com o soro do dador armazenado para análise,
para determinar se a infecção com Strongyloides nos receptores fora derivado de
doador ou reativação de uma infecção crônica. A avaliação destes espécimes
revelou que não tinha destinatário de anticorpos de Strongyloides detectáveis antes do transplante, mas o doador tinha evidência de infecção crônica com base nos resultados
sorológicos positivos. Doador de órgãos
- Em julho de 2012, um homem
latino-americano de Porto Rico - nascido com idade entre 24 anos foi internado em um departamento de emergência
local com múltiplos ferimentos de bala. Depois de uma internação de 9 dias, ele
morreu, e seu coração, rins, pâncreas e fígado foram transplantados em quatro
destinatários no dia seguinte. História obtida a partir de sua mãe indicou que
o doador era um homem jovem saudável, que muitas vezes visitou Puerto Rico. Não
foi considerado o risco de infecção por Strongyloides; Portanto, o teste não
foi realizado antes da recuperação do órgão. Destinatário de Rim e pâncreas - Este receptor é um homem branco nascido nos EUA,
com idade entre 64 anos, com doença renal em estágio secundário terminal a
diabetes mellitus de longa data que nunca tinha viajado para fora dos Estados
Unidos. Nove semanas após o transplante, ele desenvolveu náuseas, anorexia, e
distensão abdominal e foi internado no hospital. Estudos de fezes e biópsias
realizadas durante uma endoscopia digestiva alta revelou vermes adultos de S.
stercoralis; as larvas foram encontradas em estudos da urina. O paciente foi
tratada com ivermectina e albendazole,
e depois de uma hospitalização complicada por bacteremia Enterobacter cloacae,
abscesso periduodenal, e perda da função do transplante de pâncreas, ele
recebeu alta em condição estável em ivermectina.
Análises de fezes foram negativos repetidos 3 dias após o início da terapia.Receptor do rim - Este receptor é um
adolescente nascido nos EUA, de 14 anos, com estágio final da doença renal como
resultado de um único rim displásico; ele nunca tinha viajado para fora dos
Estados Unidos. Ele foi contactado para avaliação 10 semanas após o transplante,
após o destinatário recebesse rim esquerdo e pâncreas foi diagnosticado com
estrongiloidíase. Ele foi descoberto está doente, com febre, erupções cutâneas,
mal-estar, anorexia, náusea, vômito e diarreia. Ele foi diagnosticado com
estrongiloidíase via biópsia obtida - endoscopia digestiva alta e teste de
fezes. Ele foi tratado com ivermectina,
durante 4 semanas e albendazol, durante 2 semanas. Amostras de fezes foram
negativas, repetida 3 dias após o início da terapia e manteve-se negativa a
partir de novembro de 2012. Destinatário fígado - Este destinatário era um homem latino-americano,
com 66 anos, com história de insuficiência hepática secundária à infecção
crônica da hepatite C. Ele tolerou a cirurgia e estava clinicamente estável até
4 dias pós-operatório, quando seu coração parou e ele não respondeu às
tentativas de reanimação. Na autópsia, nenhuma evidência de infecção por
Strongyloides foi encontrada; causa da morte foi indeterminada. Destinatário Coração
- Este destinatário era um homem latino-americano nascido nos EUA, com idade
entre 59 anos com cardiomiopatia isquêmica; ele viveu em Porto Rico por 6 meses
como um adolescente. Ele permaneceu clinicamente estável pós-transplante e
recebeu alta 11 dias após a cirurgia. Ele experimentou vários episódios de
rejeição de órgãos e foi tratado com altas doses de esteróides. Sete semanas após
o transplante, ele foi readmitido no hospital com febre e uma doença respiratória
e necessitou de intubação, em resposta a uma descompensação rápida. Ele foi
diagnosticado com uma doença respiratória viral e dado oseltamivir e antibióticos e medicamentos antifúngicos. A
broncoscopia realizada no hospital em 3 dias apresentou larvas de S.
stercoralis. Ele foi iniciado ao ivermectin
e albendazole para o tratamento de
suspeita de estrongiloidíase crônico reativado. Desenvolveu gram-negativa a
bacteremia e enterococos resistentes à vancomicina,
meningite por enterococos e tornou-se neurologicamente comprometido. Os aparelhos
de suportes à vida foram retirados, e ele morreu 11 semanas após o transplante.
Nota editorial - A maioria das
infecções por Strongyloides em receptores de transplantes de órgãos é pensada ser causada por reativação de
infecção crônica após o início da terapia imunossupressora. Infecções derivadas
de doador foram relatadas, mas a incidência de transmissão é desconhecida. Durante
2009-2012, o CDC assistiu em sete investigações de doadores de órgãos e
receptores associados com estrongiloidíase e determinou ser derivada de doador.
Infecção derivada de doadores é difícil de provar, especialmente se o
destinatário infectado é de uma região em que Strongyloides é endêmico.
Amostras de soro pré-transplante arquivadas estavam disponíveis para testes do destinatário
nesta investigação. Os resultados de testes que contribuiu para a determinação
de que a infecção foi derivada de doador e não infecção crónica reativada nos
receptores. Esta investigação revelou várias lacunas no
conhecimento atual e avaliação do risco para a estrongiloidíase transmitida por
transplantes. Recomendações específicas faltam para testes de Strongyloides de
doadores de órgãos das áreas em que a doença é endêmica. As seções para infecções
por parasitas da Sociedade Americana de orientações de Transplante para triagem
antes do transplante de órgãos sólidos recomendam testes nos doadores e
receptores para Toxoplasma e Trypanosoma cruzi (a causa da doença de
Chagas), mas apenas recomenda triagem para Strongyloides em receptores de áreas
em que os nematoides são endêmicos, sem menção de triagem de doadores. Essas
diretrizes não são políticas, assim triagem de doadores e receptores para
infecções parasitárias é voluntária, resultando em práticas variadas entre os
organismos de colheita de órgãos e centros de transplante com base na percepção
de risco em suas respectivas populações de doentes. A evidência crescente de
transmissão por transplante de Strongyloides, relatados aqui e na literatura
recente, pode apoiar o desenvolvimento de recomendações para o teste específico
de doadores e receptores de regiões endêmicas para evitar estrongiloidíase
grave em receptores. Um mínimo de três exames de fezes em série para as larvas,
utilizando técnicas de concentração especializadas, é o padrão ouro para o
diagnóstico da infecção por Strongyloides, mas isso pode não ser viável em
pacientes que têm a função gastrointestinal pobre ou estão com cérebros mortos.
Os testes para a detecção de anticorpos específicos de parasitas, tais como um
imunoensaio ligado a enzima, também estão disponíveis e são úteis na
identificação de infecção por Strongyloides. Se a infecção for confirmada no
doador, a profilaxia pode ser dada aos destinatários para evitar resultados
adversos. Comunicação rápida entre os centros de
transplante em pacientes que receberam órgãos de um único doador também é
essencial. A Rede de Procura de Órgãos e Transplante incentiva organismos de
colheita de órgãos e programas de transplante de comunicar prontamente através
de seu sistema de segurança do paciente, especialmente quando não há
preocupação com potencial de transmissão de doenças ou condições médicas para o
receptor do órgão do doador. Essa comunicação idealmente deve ocorrer no prazo
de 24 horas após o conhecimento ou preocupação para a transmissão, porque
vários destinatários podem ser afetados adversamente. Esta investigação ilumina duas lacunas que precisam ser
preenchidas para melhorar a segurança a receptores de transplante de órgãos
sólidos em risco de infecção por Strongyloides: 1) o desenvolvimento de
recomendações para a triagem de doadores da áreas de Strongyloides endêmicas, e
2) melhorar a comunicação entre os centros de transplante e organismos de
colheita de órgãos. Os avanços nessas áreas pode ser para salvar vidas de imunodeprimidos.
Editor PGAPereira. Imagem de Strongyloides.
