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terça-feira, 17 de março de 2015

Transmissão de Strongyloides stercoralis por transplante de órgãos sólidos

Strongyloides stercoralis é um nematódeo intestinal endêmico em regiões tropicais e subtropicais . Hospedeiros imunocompetentes geralmente são assintomáticos, apesar de a infecção crônica por Strongyloides.Em contraste, pacientes imunocomprometidos estão em risco de síndrome por hiperinfecção e doença disseminada, com uma taxa de mortalidade > 50%. A fonte de infecção para pacientes imunocomprometidos, como pacientes de órgãos sólidos transplantados, nem sempre é evidente e pode resultar da reativação de infecção crônica após o início da terapia imunossupressora ou transmissão do doador. Em outubro de 2012, a United Network for Organ Sharing (UNOS) notificou ao CDC de um rim esquerdo e pâncreas de um destinatário na Pensilvânia diagnosticado com estrongiloidíase. Este relatório resume os resultados do inquérito sobre a origem da infecção por Strongyloides em três dos quatro receptores de órgãos. Teste de soros pré-transplante de dador e receptor confirmou que a infecção nos receptores foi derivada do doador. Esta investigação ressalta a importância da comunicação imediata entre organismos de colheita de órgãos, centros de transplantes, e as autoridades de saúde pública para prevenir eventos adversos em pacientes quando houver suspeita de transmissão. Além disso, ele ressalta a utilidade de amostras pré-transplante armazenadas para investigação de suspeitas de infecções transmitidas pelo transplante e à necessidade de considerar o risco de infecção por Strongyloides em doadores de órgãos. Investigação de Caso - Em 4 de outubro de 2012 a UNOS notificado ao CDC que um rim e pâncreas do receptor do transplante havia sido diagnosticado com estrongiloidíase. A UNOS também identificou três receptores de órgãos adicionais: O destinatário do rim direito, que recebeu seu transplante, na mesma instituição, conforme o caso índice; o receptor do fígado, que morreu dentro de alguns dias após o transplante ; e o destinatário de coração, que foi diagnosticado com suspeita de reativação de estrongiloidíase crônica 2 semanas mais cedo. O CDC havia solicitado soro pré-transplante armazenados de todos os receptores de órgãos, juntamente com o soro do dador armazenado para análise, para determinar se a infecção com Strongyloides nos receptores fora derivado de doador ou reativação de uma infecção crônica. A avaliação destes espécimes revelou que não tinha destinatário de anticorpos de Strongyloides detectáveis ​​antes do transplante, mas o doador tinha evidência de infecção crônica com base nos resultados sorológicos positivos. Doador de órgãos -  Em julho de 2012, um homem latino-americano de Porto Rico - nascido com idade entre 24 anos  foi internado em um departamento de emergência local com múltiplos ferimentos de bala. Depois de uma internação de 9 dias, ele morreu, e seu coração, rins, pâncreas e fígado foram transplantados em quatro destinatários no dia seguinte. História obtida a partir de sua mãe indicou que o doador era um homem jovem saudável, que muitas vezes visitou Puerto Rico. Não foi considerado o risco de infecção por Strongyloides; Portanto, o teste não foi realizado antes da recuperação do órgão. Destinatário de Rim e pâncreas - Este receptor é um homem branco nascido nos EUA, com idade entre 64 anos, com doença renal em estágio secundário terminal a diabetes mellitus de longa data que nunca tinha viajado para fora dos Estados Unidos. Nove semanas após o transplante, ele desenvolveu náuseas, anorexia, e distensão abdominal e foi internado no hospital. Estudos de fezes e biópsias realizadas durante uma endoscopia digestiva alta revelou vermes adultos de S. stercoralis; as larvas foram encontradas em estudos da urina. O paciente foi tratada com ivermectina e albendazole, e depois de uma hospitalização complicada por bacteremia Enterobacter cloacae, abscesso periduodenal, e perda da função do transplante de pâncreas, ele recebeu alta em condição estável em ivermectina. Análises de fezes foram negativos repetidos 3 dias após o início da terapia.Receptor do rim - Este receptor é um adolescente nascido nos EUA, de 14 anos, com estágio final da doença renal como resultado de um único rim displásico; ele nunca tinha viajado para fora dos Estados Unidos. Ele foi contactado para avaliação 10 semanas após o transplante, após o destinatário recebesse rim esquerdo e pâncreas foi diagnosticado com estrongiloidíase. Ele foi descoberto está doente, com febre, erupções cutâneas, mal-estar, anorexia, náusea, vômito e diarreia. Ele foi diagnosticado com estrongiloidíase via biópsia obtida - endoscopia digestiva alta e teste de fezes. Ele foi tratado com ivermectina, durante 4 semanas e albendazol, durante 2 semanas. Amostras de fezes foram negativas, repetida 3 dias após o início da terapia e manteve-se negativa a partir de novembro de 2012. Destinatário fígado - Este destinatário era um homem latino-americano, com 66 anos, com história de insuficiência hepática secundária à infecção crônica da hepatite C. Ele tolerou a cirurgia e estava clinicamente estável até 4 dias pós-operatório, quando seu coração parou e ele não respondeu às tentativas de reanimação. Na autópsia, nenhuma evidência de infecção por Strongyloides foi encontrada; causa da morte foi indeterminada. Destinatário Coração - Este destinatário era um homem latino-americano nascido nos EUA, com idade entre 59 anos com cardiomiopatia isquêmica; ele viveu em Porto Rico por 6 meses como um adolescente. Ele permaneceu clinicamente estável pós-transplante e recebeu alta 11 dias após a cirurgia. Ele experimentou vários episódios de rejeição de órgãos e foi tratado com altas doses de esteróides. Sete semanas após o transplante, ele foi readmitido no hospital com febre e uma doença respiratória e necessitou de intubação, em resposta a uma descompensação rápida. Ele foi diagnosticado com uma doença respiratória viral e dado oseltamivir e antibióticos e medicamentos antifúngicos. A broncoscopia realizada no hospital em 3 dias apresentou larvas de S. stercoralis. Ele foi iniciado ao ivermectin e albendazole para o tratamento de suspeita de estrongiloidíase crônico reativado. Desenvolveu gram-negativa a bacteremia e enterococos resistentes à vancomicina, meningite por enterococos e tornou-se neurologicamente comprometido. Os aparelhos de suportes à vida foram retirados, e ele morreu 11 semanas após o transplante. Nota editorial - A maioria das infecções por Strongyloides em receptores de transplantes de órgãos é pensada ser causada por reativação de infecção crônica após o início da terapia imunossupressora. Infecções derivadas de doador foram relatadas, mas a incidência de transmissão é desconhecida. Durante 2009-2012, o CDC assistiu em sete investigações de doadores de órgãos e receptores associados com estrongiloidíase e determinou ser derivada de doador. Infecção derivada de doadores é difícil de provar, especialmente se o destinatário infectado é de uma região em que Strongyloides é endêmico. Amostras de soro pré-transplante arquivadas estavam disponíveis para testes do destinatário nesta investigação. Os resultados de testes que contribuiu para a determinação de que a infecção foi derivada de doador e não infecção crónica reativada nos receptores. Esta investigação revelou várias lacunas no conhecimento atual e avaliação do risco para a estrongiloidíase transmitida por transplantes. Recomendações específicas faltam para testes de Strongyloides de doadores de órgãos das áreas em que a doença é endêmica. As seções para infecções por parasitas da Sociedade Americana de orientações de Transplante para triagem antes do transplante de órgãos sólidos recomendam testes nos doadores e receptores para Toxoplasma e Trypanosoma cruzi (a causa da doença de Chagas), mas apenas recomenda triagem para Strongyloides em receptores de áreas em que os nematoides são endêmicos, sem menção de triagem de doadores. Essas diretrizes não são políticas, assim triagem de doadores e receptores para infecções parasitárias é voluntária, resultando em práticas variadas entre os organismos de colheita de órgãos e centros de transplante com base na percepção de risco em suas respectivas populações de doentes. A evidência crescente de transmissão por transplante de Strongyloides, relatados aqui e na literatura recente, pode apoiar o desenvolvimento de recomendações para o teste específico de doadores e receptores de regiões endêmicas para evitar estrongiloidíase grave em receptores. Um mínimo de três exames de fezes em série para as larvas, utilizando técnicas de concentração especializadas, é o padrão ouro para o diagnóstico da infecção por Strongyloides, mas isso pode não ser viável em pacientes que têm a função gastrointestinal pobre ou estão com cérebros mortos. Os testes para a detecção de anticorpos específicos de parasitas, tais como um imunoensaio ligado a enzima, também estão disponíveis e são úteis na identificação de infecção por Strongyloides. Se a infecção for confirmada no doador, a profilaxia pode ser dada aos destinatários para evitar resultados adversos. Comunicação rápida entre os centros de transplante em pacientes que receberam órgãos de um único doador também é essencial. A Rede de Procura de Órgãos e Transplante incentiva organismos de colheita de órgãos e programas de transplante de comunicar prontamente através de seu sistema de segurança do paciente, especialmente quando não há preocupação com potencial de transmissão de doenças ou condições médicas para o receptor do órgão do doador. Essa comunicação idealmente deve ocorrer no prazo de 24 horas após o conhecimento ou preocupação para a transmissão, porque vários destinatários podem ser afetados adversamente. Esta investigação ilumina duas lacunas que precisam ser preenchidas para melhorar a segurança a receptores de transplante de órgãos sólidos em risco de infecção por Strongyloides: 1) o desenvolvimento de recomendações para a triagem de doadores da áreas de Strongyloides endêmicas, e 2) melhorar a comunicação entre os centros de transplante e organismos de colheita de órgãos. Os avanços nessas áreas pode ser para salvar vidas de imunodeprimidos. Editor PGAPereira. Imagem de Strongyloides.

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