A transmissão da Doença de Chagas

por PGAPereira e Norman.  Prevalente entre as pessoas que viveram no México, América Central e do Sul, a doença de Chagas pode causar décadas de doença cardíaca e gastrointestinal crônica e potencialmente grave após a infecção. A doença é chamada de Carlos Chagas, um cientista brasileiro que descobriu uma nova espécie de Trypanosoma no intestino dos insetos triatomíneos (chamado barbeiro porque muitas vezes morde o rosto). Em 1908, o nome Chagas foi dado à nova espécie de T. cruzi após seu mentor, Oswaldo Cruz. No ano seguinte, ele identificou o parasita no sangue de uma menina de dois anos de idade, mal chamado Bérénice, no que se tornou a primeira descrição desta nova doença humana.

Abstrato - A doença de Chagas (infecção pelo protozoário Trypanosoma cruzi) é uma das principais doenças parasitárias das Américas e uma das principais doenças tropicais negligenciadas. Apesar de várias vias de transmissão ser reconhecidas, o risco de transmissão da infecção através da amamentação não foi claramente estabelecido. Nós revisamos a literatura sobre transmissão do T. cruzi através da amamentação para fornecer orientação médica às mães com doença de Chagas que amamentam. Embora os dados de estudos em animais e estudos em humanos são escassos, não recomendamos que as mães com doença de Chagas interrompessem a amamentação, a menos que elas estão enfrentando a fase aguda da doença, doença reativada resultante da imunossupressão, ou mamilos sangrando. Nestes casos, o tratamento térmico do leite antes de alimentar o lactente pode ser considerado. A doença de Chagas (infecção pelo protozoário Trypanosoma cruzi) é uma das principais doenças parasitárias nas Américas e uma das principais doenças tropicais negligenciadas. O T. cruzi é transmitido ao homem principalmente através das fezes infectadas de triatomíneos que contêm tripomastigotas metacíclicos (transmissão vetorial). Outros modos de transmissão incluem a transmissão através do sangue e órgãos infectados, transmissão vertical, a transmissão oral (através do consumo de alimentos ou bebidas contaminados), e transmissão através de acidentes de laboratório. O número estimado de infecções no Norte, Sul, América Central caiu de ≈ 20 milhões em 1981 para ≈ 8-10.000.000 em 2005, a redução é atribuída principalmente às campanhas de controle vetorial e de triagem de doações de sangue em áreas de doenças endêmicas. No entanto, o aumento das populações celulares levou ao surgimento da doença de Chagas em áreas não endêmicas de doenças onde os vetores são não-competentes e onde a infecção pode ser transmitida por outras vias. Uma proporção considerável de migrantes provenientes da América Latina são mulheres, o que torna o foco para evitar possível transmissão da mãe infectada ao filho. O risco para a transmissão congênita de uma mãe infectada pode variar de 0,13% a 17%, e a probabilidade de infecção congênita parece correlacionar-se com a densidade do parasita da mãe. A triagem é recomendada durante a gravidez para detectar matrizes que podem transmitir T. cruzi para o feto, embora não há meios específicos de prevenção de infecção congênita durante a gravidez que esteja disponível. A possibilidade de transmissão através da amamentação pode ser particularmente relevante porque, se a amamentação é uma via para a transmissão após o parto, essa transmissão pode ser prevenida. Embora algumas publicações primeiramente identificassem a amamentação como uma possível rota para a infecção pelo T. cruzi, os dados são escassos, e existem poucos estudos com animais. Além de outros benefícios, a amamentação exclusiva é a forma ideal para proporcionar uma nutrição durante os primeiros 6 meses de vida , e a interrupção da amamentação em ambientes com poucos recursos não parece viável a menos que os riscos superem claramente os possíveis benefícios. Se ocorrer a transmissão, o tratamento de infecções agudas é mais bem sucedido em lactentes e crianças, e também o tratamento é mais bem tolerado (ou seja, provoca menos efeitos colaterais) em lactentes e crianças. O risco de transmissão da infecção através da amamentação e todos os meios disponíveis para minimizar este risco devem ser determinados. O objetivo deste estudo foi, portanto, de uma revisão da literatura sobre a transmissão do T. cruzi através da amamentação para informar adequadamente as mães com doença de Chagas ao amamentar.

Estudos em Animais - Já em 1913, Nattan-Larrier relataram a descoberta de T. cruzi no leite de animais de laboratório. Disko e Krampitz encontraram o T. cruzi tripomastigotas no leite de camundongos infectados experimentalmente, o que não era atribuível a contaminação do leite com sangue. No entanto, eles não demonstram subsequentemente infecção de ratinhos lactentes. Em 1972, Miles examinou o leite de ratinhos na fase aguda da doença e detectou o T. cruzi trypomastigotas e anticorpos contra T. cruzi, mas concluiu que, experimentalmente, mesmo na fase aguda da doença, a transmissão através da amamentação fora rara. Em outro estudo, Campos et al descobriram que os ratos idosos nascidos de fêmeas lactantes, na fase aguda da infecção não foram infectados. Outro estudo sobre a transmissão vertical do T. cruzi em ratos de laboratório infectados cronicamente não demonstrou a transmissão através da amamentação, e exame histopatológico das glândulas mamárias de ratos infectados não revelaram os parasitas. Mais recentemente, Martins et al inocularam 15 camundongos fêmeas com a forma da cepa Y de T. cruzi tripomastigota algumas horas depois que dessem à luz e a amamentação das crias fora continuada. Apesar da infecção confirmada em camundongos fêmeas, nenhuma infecção através da amamentação foi documentada nos 142 descendentes examinados (exame de sangue fresco por microscopia). Outros autores não foram capazes de confirmar a transmissão experimental através da amamentação durante a fase aguda da doença, e os pesquisadores levantam a hipótese de que os anticorpos maternos transferidos com o leite podem desempenhar um papel protetor. Estudos que examinaram a pasteurização e tratamento em microondas de leite humano para evitar a transmissão da doença de Chagas demonstraram a transmissão quando o leite humano contaminado com Y tripomastigotas  foi administrada oralmente a ratos. No entanto, tal transmissão ocorreu em condições experimentais, não é natural ao amamentar, e o leite foi artificialmente contaminado. Em um experimento, os lotes de ratos de laboratório foram inoculados por via oral ou por via intraperitoneal com leite humano, que foi contaminado com T. cruzi tripomastigotas e pasteurizado, contaminado com T. cruzi e não pasteurizado, ou não contaminados com o T. cruzi. Só os ratos que receberam o leite contaminado não pasteurizado (por via oral ou por via intraperitoneal) foram infectados (detectada por exame de sangue periférico). Em um estudo similar, camundongos que receberam leite ou tratados no microondas com infectados ou não infectados (63°C, forno de microondas doméstico 2.450 MHz, 700 W), por via oral ou intraperitoneal, não estavam infectados (resultados parasitológicos e sorológicos negativos), enquanto os ratos que receberam leite contaminados que não tinham sido tratados em microondas adquiriu a infecção. Estudos envolvendo trypomastigotas metacíclicos provenientes de fezes do triatomínica descobriram que o leite contaminado parece ser um meio adequado (quando comparado com outros tipos de alimentos e de água) para a transmissão de T. cruzi por via oral aos ratos, e este fato tem sido atribuído à sua umidade e nutrientes do conteúdo. Em certas experiências com animais, a infecção por via oral (e não ao amamentar), foi determinada por meio de trypomastigotas sanguíneos, e para o sucesso deste modo de transmissão apareceu dependente do tamanho do inóculo utilizado. É a transmissão de T. cruzi através da amamentação possível em modelos de animais, mas as infecções orais podem ser difíceis estabelecer as formas menos metacíclicas de parasitas que estão envolvidos.

Estudos em seres humanos - Dois relatórios de 1936 e 1983 descrevem encontrar tripomastigotas no leite de mães na fase aguda da doença de Chagas. Mazza et al relataram a transmissão através da lactação, em outro estudo, o recém-nascido não fora amamentado. No entanto, outra publicação posterior indicou que no estudo realizado por Mazza et al, o leite coletado fora contaminado pelo sangue. Medina-Lopes relatou dois casos de doença de Chagas aguda em crianças que haviam sido adquiridas através da amamentação de mães em fase crônica. Em um destes casos, os parasitas não foram encontrados no leite, e a fonte da infecção foi postulada como sendo o sangue infectado porque a mãe tinha sangramentos nos mamilos. No outro caso, congênita, transmitida por vetores, e associada à transfusão foram excluídos, e a transmissão suspeita-se de ter ocorrido através da amamentação. Em 1988, Bittencourt et al não foram capazes de demonstrar a transmissão da infecção através da amamentação. Amostras de leite/colostro de 78 mães na fase crônica da doença foram estudadas (5 mães tinham parasitemia no momento da coleta do leite). Os resultados seguintes foram negativos: o estudo parasitológico de todos os camundongos inoculados com amostra e os testes sorológicos de amostras de soro de 97 crianças amamentadas nascidas livres de infecção. Em 1990, Shikanai-Yasuda et al publicaram uma série de relatos de casos de doença de Chagas agudas, e o aleitamento foi considerado uma possível via de transmissão para dois pacientes. Amato Neto et al não poderiam documentar a presença do T. cruzi no colostro e leite materno de 40 mulheres com a doença de Chagas através da observação direta, da cultura e inoculação. A possibilidade de utilização de uma população de estudo maior e/ou mais eficientes técnicas de diagnóstico foram destacadas. Outros estudos que examinaram a transmissão materna do T. cruzi incluía a amamentação como um possível fator contribuinte, mas mais uma vez, este modo de transmissão não poderia ser demonstrado. Em 2004, Rassi et al haviam encontrado dois casos de transmissão maternal da infecção em dois pacientes que também haviam sido amamentados, mas este mecanismo não pôde ser estabelecido, e as infecções podem ter resultado de transmissão vertical. Os dados sobre a transmissão do T. cruzi através da amamentação em humanos são escassos; os relatórios não são recentes e os resultados têm várias limitações. Dados adicionais sobre os métodos utilizados para o diagnóstico da infecção não incluem outras formas de transmissão de dados nestes estudos.

Discussão - Em camundongos, a transmissão oral de infecção por T. cruzi através de leite humano contaminado com tripomastigotas é possível, apesar da transmissão natural através da amamentação não fosse claramente demonstrado em estudos recentes. A infecção em ratos de laboratório adquirida após administração oral ou intraperitoneal de leite humano contaminados com parasitas do T. cruzi trypomastigotas podem ser prevenidas por tratamento térmico (pasteurização ou um tratamento de microondas a 63°C), do leite, o que pode inativar os trypomastigotas. Tal tratamento do leite pode, portanto, ser uma opção para as mães lactantes que têm a forma aguda da infecção ou sangramento nos mamilos. Nos seres humanos, a via oral é de um modo eficiente para a transmissão de T. cruzi, tal como foi demonstrado em surtos recentes de infecção adquiridas através de alimentos contaminados e sumos de frutas. A ingestão de alimentos ou bebidas contaminados com fezes do vetor (contendo tripomastigotas metacíclicos) ou insetos esmagados é o modo mais provável de infecção oral. A concentração do inóculo ingerido pode resultar em diferentes manifestações clínicas e variações nas taxas de ataque relatadas em surtos. O leite parece ser um meio adequado para a transmissão do T. cruzi, devido ao seu teor de água e de nutrientes e, no caso do leite humano, a temperatura do corpo, também seria favorável (o parasita pode ser destruído em fezes do vetor secas e a altas temperaturas). Apesar disso, com exceção de alguns casos datados, em humanos, a transmissão através da amamentação não foi relatada. Outra consideração para explicar a relativa falta de infecções transmitidas através da amamentação é que, se ocorrerem em toda forma de sangue, tripomastigotas seriam esperados ocorrerem no leite humano e não tripomastigotas metacíclicos, que são encontrados no vetor. Sangue, metacíclica e cultura trypomastigotas são semelhantes em forma e estrutura, mas as diferentes formas podem ter diferentes glicoproteínas de superfície, as quais são utilizadas para a invasão celular. Metacíclicos trypomastigotas podem ter moléculas de superfície especializadas (tais como gp82, um membro da gp85 / superfamília trans-sialidase, ou isoformas de pepsina sensíveis gp90, o que torna altamente invasivos os parasitas contra células alvo, após contacto com o suco gástrico), com funções de invasão da mucosa que não estão presentes na forma trypomastigotas-sangue. O último, por sua vez, expressa outras moléculas que facilitam a difusão dentro do hospedeiro. Apesar das formas tripomastigotas da cepa Y do T. cruzi, que expressa a glicoproteína 82 em formas metacíclicas e deve ter alta infectividade, foi utilizada em algumas experiências, a transmissão através da amamentação não poderia ser demonstrada. Formas de Trypomastigotas-sangue  podem, por conseguinte, não ser tão eficazes quanto trypomastigotas metacíclica no estabelecimento de invasão da mucosa do trato gastrointestinal (em parte devido à sua diminuída capacidade para migrar através da camada de mucina gástrica), apesar de infecções orais com trypomastigotas-sangue foram demonstradas experimentalmente com o possibilidade de infecção dependendo da quantidade de inóculo. A digestão péptica pode também destruir algumas das formas infecciosas, principalmente tripomastigotas de sangue. Na base dos dados examinados, a infecção por via oral, através da amamentação não parece ser um modo eficiente para a transmissão do T. cruzi. Nos seres humanos, a contaminação do leite por T. cruzi tem sido descrita apenas em casos isolados. Na fase aguda, patente da parasitemia ocorre, mas por T. cruzi tem sido demonstrada apenas no leite materno em um caso (a transmissão não ocorreu porque o recém-nascido não foi amamentado). Na fase crônica, a parasitemia geralmente é de baixa qualidade e tende a flutuar. A par de casos de infecção aguda em lactentes de mães em fase crônica fossem relatadas, mas a transmissão pode ter resultado da ingestão de sangue de mamilos com sangramento. Em estudos mais antigos, nem sempre está claro como os modos de precisão vertical e outra de transmissão tinham sido excluídos com as ferramentas de diagnóstico disponíveis no momento, e em outros casos, a amamentação é contemplada apenas como uma possível via de infecção. Muitos dos estudos relatados foram realizados há alguns anos, e novas técnicas atuais, tais como PCR, podem auxiliar na detecção de baixas cargas parasitárias. Por outro lado, as novas técnicas podem mesmo produzir resultados contraditórios (por exemplo, devido à presença de sangue infectado, mas não é verdade a contaminação do leite por T. cruzi), se a contaminação com sangue infectado estava abaixo do nível de detecção encontrados com outros métodos. Nos seres humanos, a transmissão de T. cruzi através do leite materno (não contaminados com sangue infectado), não pode ser considerada claramente comprovada. Como anteriormente postulado em estudos de laboratório, nos seres humanos, uma combinação de vários fatores conta provável para a baixa eficiência do aleitamento materno como uma possível forma de transmissão da infecção pelo T. cruzi. Estes incluem o baixo número de tripomastigotas ingeridos pelo lactente, as formas biológicas e cepas de T. cruzi envolvidos, a passagem de anticorpos protetores maternos, e a destruição de alguns parasitas pelo suco gástrico. Uma limitação desta revisão fora que alguns dos artigos datados de há várias décadas não estavam disponíveis. Alguma informação sobre estes estudos foi obtida a partir de outros artigos. Estudos publicados sobre a transmissão de T. cruzi através da amamentação são escassos. Depois de analisar os diversos estudos, e tendo em conta os benefícios demonstrados da amamentação (especialmente em países de renda com doenças endêmicas mais baixas, onde uma alternativa segura e de baixo custo podem não estar disponíveis), podemos concluir que a interrupção da amamentação por mães com doença de Chagas crônica não é recomendada. Se a mãe tem fissuras ou sangramento nos mamilos, a interrupção temporária da amamentação pode ser recomendada, embora o tratamento térmico (pasteurização ou microondas) e leite, expresso antes de alimentar o bebê pode ser uma alternativa segura. Quando as mães estão na fase aguda da doença (uma situação pouco frequente que ocorre quase que exclusivamente em países com doenças endêmicas) ou ter reativado a doença (decorrente da imunossupressão, no qual a circulação de nível de parasitemia pode ser alta), a amamentação pode representar um risco para o bebê. Os benefícios expressos do uso de leite tratado termicamente devem ser considerados numa base individual. Para evitar qualquer possibilidade de transmissão, os bancos de leite humano devem excluir as mães com doença de Chagas como doadores. Como outros modos de transmissão da doença de Chagas estão sob controle (transmissão vetorial e transmissão através do sangue / órgãos infectados), são necessários mais estudos sobre a possibilidade de transmissão através da amamentação, pois isso pode ocorrer mesmo em países onde a doença é não endêmica. Dr. Norman é um consultor em medicina tropical e parasitologia no Hospital Ramón y Cajal, em Madrid, Espanha.